労災診療費請求書等ダウンロード

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労災診療費請求書等 用紙の申込みについて

請求書等用紙の申込み方法

当会では、労災指定医療機関で診療費を請求する際に必要な請求書・内訳書等の発送を行っております。
用紙の発送にあたっては、医療機関にて請求用紙申込書に必要な用紙の数量を記載し、送料分の切手を同封のうえ、当会宛に申し込みください。
○請求用紙申込書はこちらより印刷ください。
(同封する切手代については1枚目送料一覧を参考にしてください)
※薬局用の用紙をお取扱はしてません。

総括表の提出について

総括表は労災診療費請求書を提出する際に1枚作成願います

毎月の労災診療費提出締切日にあわせ、ご提出いただく労災診療費の請求書については、総括表のご提出も併せてお願いしております。
なお、総括表は診療月ごとに分けて作成の必要はございません。あくまで提出の際に1枚作成していただければ結構です。
(アフタケアー委託費請求書の場合も同様)

○労災診療費請求総括表はこちらより印刷してください。
○アフターケア委託費請求総括表はこちらより印刷してください。

労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて

労災診療費の請求にあたり、患者様が用意し必要になる様式(様式第5号や
第16号の3 等)は厚生労働省のホームページよりダウンロードできます。

詳しくは下記URLをご参照ください。
労災保険給付関係請求書等ダウンロード

※ダウンロード手順について

  1. リンク先にて、まずは注意事項をご確認下さいをクリック
  2. 次ページ、注意事項を読んだをクリック

上記の手順を踏まないとダウンロードができません。

様式は両面印刷(又は表面、裏面の片面2枚一組)での提出になります。
表面のみで提出をされると書類不備として、労働基準監督署に受理されない場合がございます。

労災請求のミカタまでお気軽にお問い合わせください TEL 03-5577-2960 受付時間 9:30 - 17:30 [ 土日・祝日除く ]

請求用紙申込書
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